Консервативное лечение

Лазерное лечение (Фракционный лазер SmartXide DOT CO2)

 

Система SmartXide DOT - Флоренция, ИталияЕще один шаг к совершенству в области хирургии и шлифовки кожи является многофункциональным комплексом на базе CO2лазера с длиной волны 10600 нмЭто ультра – современный и самый совершенный из всех существующих СО2 лазеров на рынке. Это новейшая методика в области лазерного омоложения кожи и лечения рубцов. Анестезия не требуется, т.е. процедура практически безболезненна.Регенерации происходит намного быстрее всего 2-3 дня и пациент сразу же вернуться к обычному образу жизни.Суть лазерной СО2 технологии заключается в поглощении энергии лазерного излучения поверхностным слоем кожи, толщина которого измеряется микронами, нагревом ее в сверхкороткий промежуток времени с последующей абляцией (удалением). При этом основная ткань и прилежащие участки не нагреваются.Коррекция рубцовПрактически у любого человека можно обнаружить рубцы (шрамы) на теле. Рубцы появляются в тех случаях, когда кожа повреждается достаточно глубоко - глубже базального слоя эпидермиса. При этом организм старается как можно быстрее закрыть рану и в "спешке" синтезирует достаточно грубую соединительную ткань.Лазер SmartXide DOT СО2 разрушает «неправильную» ткань рубца и стимулирует в этом месте и в окружающих тканях синтез нового коллагена и эластина. На месте грубой, неправильно сформированной ткани появляется новая. Через 4-5 процедур широкие рубцы (например, после удаления аппендицита) сглаживаются и становятся гораздо менее заметными, а тонкие рубцы (например, после пластических операций) часто становятся практически не заметными. Одно из значительных достижений SmartXide DOT СО2 – это возможность коррекции келоидных рубцов, которые являются абсолютным противопоказанием почти для всех вышеперечисленных методов.

Инъекции стероидов

 

Внутрирубцовое введение стероидов остается основой лечения.

Кортикостероиды уменьшают рубцеобразование посредством уменьшения синтеза коллагена, глюкозаминогликанов, медиаторов воспаления и пролиферации фибробластов в процессе заживления раны.

Введение кортикостероидов в зону повреждения становится основным методом лечения келоида как монотерапия или в комбинации с другими видами лечения. Когда используется монотерапия, кортикостероиды могут только размягчить и уплощить келоид, а также улучшить симптоматический рельеф, но не могут полностью его убрать или сузить. С введением стероидов в зону повреждения, ассоциируются такие осложнения, как атрофия кожи, гипопигментация, телеангиоэктазии. Наиболее часто используемый препарат: триамцинолона ацетонид (ТА). ТА - 40 мг/мл часто разводится 50\50 раствором лидокаина для уменьшения дискомфорта от введения. Некоторые исследователи нашли также, что добавление 150 мг гиалуронидазы помогает лучше распределить препарат. Обычно необходим ряд введений для достижения максимального терапевтического эффекта. Инъекции наиболее успешны при введении каждые 2-3 недели и с повторением при необходимости. Часто плотность фиброзной ткани требует множественных инъекций в эту зону. Последующие инъекции более легкие вследствие размягчения ткани.

Рекомендуется для введений использовать шприц с фиксированной иглой. Скос иглы должен быть направлен вертикально вниз, насколько это возможно, введение проводится в верхнюю дерму, вследствие широкого распространения препарата при такой технике. Особая осторожность должна быть у чернокожих пациентов, важно сохранять введение ТА (triamcinolone acetonide) в границах повреждения. Распространение препарата в здоровую кожу может привести к депигментации длительностью 1-2 года.Простым и эффективным методом облегчения внутрирубцового введения стероидов является очень легкое криовоздействие, предшествующее введению - этот шаг вызовет отек ткани и последующее клеточное и коллагеновое разрушение. Жидкий азот наносится на 5-15 секунд, не доводя кожу до замерзания. Через 10-15 минут после введения кожа начинает бледнеть. Такая техника позволяет лучше распределить препарат в келоидной ткани и минимизировать его скопление в окружающей ткани.

Инъекции триамцинолона рассматриваются как терапия первой линии для лечения келоидов и в качестве второй линии — для лечения гипертрофических рубцов при неэффективности других методов. Использование стероидов для лечения рубцов применяется с середины 1960-х гг.. Частота успешного лечения составляет от 50 до 100%, частота рецидивов - от 9 до 50%. Результаты лечения лучше, если комбинировать стероиды с другими методами, например, с хирургическим вмешательством или криотерапией. Инъекции кортикостероидов в область рубца болезненны. Даже в стандартно рекомендуемых дозах (40 мг/мл раствора триамцинолона) примерно у 65% пациентов развиваются побочные эффекты, такие как атрофия кожи, депигментация, телеангиоэктазии. Есть данные о местном применении кремов, содержащих стероиды, с разной частотой благоприятного эффекта, однако их абсорбция через интактный эпителий в глубокие слои дермы ограничена. Проспективное рандомизированное исследование показало, что местное применение стероидов не тормозит образование рубцов после ожогов.

Давящая повязка

 

Терапия давлением используется для лечения гипертрофических рубцов и келоидов с 1970-х гг. и до сих пор во многих учреждениях рассматривается в качестве средства первой линии. Для достижения максимального эффекта рекомендуется поддерживать в месте поражения уровень давления 24-30 мм рт. ст. в течение 6-12 месяцев, хотя данную рекомендацию следует считать эмпирической. Есть противоречивые данные по изменению степени соблюдения медицинских рекомендаций с течением времени. Комплаентность в данном случае является ключевым фактором, поскольку есть все основания считать, что эффективность напрямую зависит от длительности лечения.

Противоречивы данные по скорости созревания рубцов и вероятности достижения благоприятного косметического эффекта. Так, например, в проспективном рандомизированном исследовании, включающем 122 пациента, перенесших ожоги, давящие повязки не способствовали созреванию рубцов и не снижали длительность пребывания в стационаре.

Достаточно много литературных данных в поддержку использования наружной компрессии для лечения келоидных и гипертрофических рубцов. Лечение давлением первично используется для контроля образования гипертрофических рубцов после ожогов. Давление ускоряет созревание коллагена и уплощает рубец. Baur и др. сообщают об уменьшении количества клеток в исследуемой зоне, но это снижение появляется при длительном периоде воздействия - 6-8 месяцев и находится в зависимости от особенностей повреждения и усердия в лечении. Лечение должно быть рано начато и повязка должна быть индивидуально подобрана. Давящие приспособления должны быть использованы 23-24 часа в сутки. Чтобы быть эффективным такое лечение должно применяться непрерывно год и более, до момента, когда исчезнут воспалительные проявления и склонность к гипертрофии. 

Давление на кожу, как известно, вызывает ее истончение. Уменьшение когезивности коллагеновых волокон в леченных давлением гипертрофических рубцах продемонстрирована электронной микроскопией. В одном исследовании прикладывание двух пластин к ушным мочкам после удаления келоида предотвращало его рецидивирование в срок от 8 месяцев до 4 лет. Другое устройство состоящее из сережек создающих давление и специального компрессионного белья, обычно используемого от 12 до 24 часов в день и пластыря с оксидом цинка, у 60 % пациентов привело к 75-100 процентному улучшению.

 

Букки терапия

 

Рентгенотерапия (лучи Букки) основана на действии ионизирующего излучения на соединительную ткань, вызывающем отечность и разрушение коллагеновых волокон, фибробластов. Рентгенотерапия назначается до 6 сеансов облучения с интервалом в 6–8 недель при одноразовой дозе до 15000 Р. Действию ионизирующего облучения подвергаются только поверхностные слои кожи (в частности, рубца), а на подлежащие ткани рентгеновская нагрузка незначительна. Противопоказанием к назначению Букки-терапии являются болезни почек, декомпенсация кровообращения, наличие дерматитов и остаточных ран. Идея применения рентгенотерапии очень рациональна, потому что в случае деструкции некоторого количества фибробластов достигается баланс между синтезом и деградацией сложного коллагена вплоть до изменения самой его структуры. Эта идея, в частности, реализована при использовании современной лазерной техники. Общая доза облучения для предотвращения рецидива келоидного рубца составляет от 15 до 20 Гр. Рекомендуют также одноразовое облучение раны в день снятия швов в тех же дозах — 15–20 Гр. Иногда такую процедуру повторяют до 6 раз с интервалами в 1,5–2 месяца.

Дермабразия

 

Шлифовка шрамов с помощью дермабразии является одним из наиболее эффективных способов. Суть метода заключается в шлифовке рубцов потоком мельчайших кристаллов. При этом удаление рубцов происходит послойно и дозировано, что позволяет врачу строго контролировать глубину воздействия и не повреждать окружающие ткани.

 

Дермабразия – это стирание, или стачивание кожи (эффект механического пилинга). Для дермабразии используют аппараты со специальными щетками или фрезами, при быстром вращении которых стирается кожа и лежащая под ней соединительная (рубцовая) ткань в области дефекта и вокруг него. Это позволяет перестроить топографию данного участка кожи, что приводит к "исчезновению" неглубоких рубцов, а глубокие рубцы делает менее заметными. Дермабразия помогает не при всех типах рубцов, а иногда может усугубить видимые дефекты – например, если рубец шире у основания. После дермабразии могут оставаться пигментные пятна у больных с более темной кожей. Возможны осложнения: например, бактериальные инфекции кожи.

Дермабразию выполняют под местной анестезией или заморозкой. Процедура обычно занимает от получаса до часа. После дермабразии кожа выглядит стертой, возможен отек. На месте стертой кожи образуется корка (струп), которая отпадает через неделю. Могут потребоваться повязки. Покраснение и раздражение кожи сохраняются в течение нескольких недель. После дермабразии также рекомендуется использование солнцезащитных средств.

Процедуру дермабразии, используемую при рубцах после акне, не следует путать с микродермабразией, в которой используются кристаллы оксида алюминия. Микродермабразия не используется при рубцах, или требует многочисленных повторных процедур. Наборы для домашнего использования обычно неэффективны для коррекции рубцовых дефектов кожи, они дают только легкий эффект пилинга.

 

Криотерапия

 

На сегодняшний день криолечение келоидных и гипертрофических рубцов считается перспективным методом с достаточно высокой эффективностью в виде монотерапии. Суть метода состоит в замораживании тканей рубца и последующем их оттаивании, при этом ткани некротизируются и отторгаются. Замораживание рубца может проводиться как контактным методом (с поверхности, либо иглой, вводимой внутрь ткани рубца, — последний метод наиболее перспективен), так и бесконтактным — с помощью спреев (с жидким азотом, например).
По данным Rusciani и соавторов хороший эффект (редукция ткани рубца более чем на 80%) был достигнут в 79% случаев из 166, в среднем на это потребовалось около трех замораживаний.
В качестве основных побочных эффектов упоминались атрофические рубцы и остаточная гипопигментация (встречалась в 75% случаев). В течение периода наблюдения от 1 до 3 лет рецидивов не наблюдалось. При интрарубцовом замораживании иглой были также достигнуты хорошие результаты, причем удалось избежать гипопигментации, поскольку поверхностные слои кожи не повреждались, ни одного случая рецидива также не было зафиксировано при достаточно длительном периоде наблюдения.
Криохирургия успешно используется для лечения келоидных и гипертрофических рубцов. Терапевтический эффект криолечения зависит от прямого повреждения клеток и изменений микроциркуляции, вызванных замораживанием. Экстремально низкая температура вызывает сосудистые повреждения с соответственно стаз крови, что приводит к клеточной аноксии. Вязкость крови повышается, приводя к тромбообразованию, ведущему, в свою очередь, к тканевому некрозу. Rusciani и соавторы сообщают о 48 хороших результатах у 74 леченых пациентов. Zouboulis и соавторы о 49 хороших результатах у 61 пациента. Каждая лечебная сессия должна сопровождаться двумя-тремя актами замораживания-оттаивания по 30 секунд каждый. Процесс заживления около месяца. В это время пациент может быть подготовлен (оценен) для дальнейшего лечения.
Возраст рубца - важный фактор для прогноза успеха лечения. Независимо от возраста пациента, юные келоиды лучше поддаются лечению криовоздействием, чем более старые. Когда идет сравнение с методом введения стероидов, то криолечение лучше воздействует на более молодые образования, особенно моложе 12 месяцев. Боль, вызываемая аппликацией азота в основном небольшая, но может быть препятствием для проведения лечения у некоторых пациентов, особенно, когда келоид значителен по величине. При этом методе неизбежна некоторая степень атрофии и гипопигментации. Последняя связана с чувствительностью меланоцитов к низкой температуре и довольно постоянна. Это обстоятельство ограничивает применения криотерапии у темнокожих пациентов.

 

Радовоздействие

 

Лучевая терапия (радиотерапия) для лечения гипертрофических рубцов и келоидов используется как монотерапия или в комбинации с хирургическим вмешательством. Тем не менее, заключения о целесообразности ее применения противоречивы из-за сообщений о ее способности стимулировать канцерогенез. Реакция на лучевую терапию без дополнительных методов лечения наблюдается у 10-94% пациентов, частота рецидивирования келоидов – 50-100%. Такая высокая частота рецидивов понятна, учитывая резистентность рубцов к другим методам лечения. Наилучшие результаты были получены при использовании доз излучения 1500-2000 рад в течение 5 или 6 сеансов в раннем послеоперационном периоде. По разным данным, частота объективного ответа при применении лучевой терапии после хирургического иссечения келоидов составляла от 25 до 100%. Эффективность лучевой терапии трудно оценить объективно, поскольку большинство исследований проводилось ретроспективно, не были четко определены критерии  «рецидивирования», авторы использовали различные методики излучения и оценивали эффект в разные сроки наблюдения (от 6 до 24 месяцев). Не было проспективных рандомизированных исследований с оценкой отдаленных результатов лечения. Большинство исследователей сходится на том, что лучевая терапия может применяться только у взрослых пациентов, резистентных к другим способам лечения. Тем не менее, лучевая терапия при условии информированного согласия пациента на проведение лечения и обеспечения адекватной защиты здоровых органов и
тканей, остается клинически значимым способом лечения особенно для тяжелых случаев келоидов. 
Использование радиационной терапии для лечения келоидных рубцов остается спорным. Хотя многие исследования демонстрируют эффективность и уменьшение случаев рецедивирования. Надежность этого метода является вопросом. В одном ретроспективном исследовании поверхностная лучевая терапия резецированных рубцов дала 53% рецидивов. Использование иридиума-192 для поверхностной радиации после иссечения дало 21% рецидива после 1 года наблюдения. Хирургическое удаление и преоперативная обработка раствором гиалуронидазы (150 U/mL NaCl) с последующим наружным облучением (7.2-10.8 Gy) не показало случаев рецедива. Когда используется хирургическое иссечение с последующим послеоперативным облучением, общая доза (total fractionated dose) должна быть минимум 12 Gy, согласно исследованиям, которые показали высокий уровень рецидивов при применении общей дозы менее 12 Gy.

Силиконовые пластины

 

С начала 1980-х гг. повязки с силиконовым гелем широко используются для лечения гипертрофических рубцов и келоидов. Сначала отношение к этому виду лечения было скептическим, однако сегодня существуют убедительные доказательства его эффективности. Использование силиконового геля стало стандартной процедурой в практике пластического хирурга. Результаты 8 рандомизированных контролируемых исследований и мета-анализ 27 испытаний подтвердили, что силиконовый гель является безопасным и эффективным средством терапии гипертрофических рубцов и келоидов. При этом не была подтверждена эффективность окклюзионных повязок с полиэтиленовой пленкой и повязок с полиуретановой пленкой, обеспечивающих частичную окклюзию. Данные об эффективности других, не содержащих силикона материалов, весьма противоречивы. Использование силиконового геля рекомендовано впервую очередь у детей и пациентов, которые плохо переносят болезненные процедуры. Наиболее убедительные исследования были выполнены с чистым силиконовым гелем. В связи с этим требует уточнения вопрос, насколько корректной является экстраполяция полученных результатов на другие содержащие силикон материалы, не обладающие адгезивными свойствами.

Терапия силиконовым гелем в виде накладывания на рубец геля и повязок, или эластичных повязок, пропитанных силиконом, или силиконовых подушек, наполненных жидким силиконом, сегодня широко используется и считается довольно эффективной, хотя механизм ее действия не известен. Силикон может использоваться и после удаления рубца с целью предотвращения рецидивов. Такое лечение очень длительно (обычно 4-6 месяцев) и требует от пациентов немало терпения, поскольку силикон должен контактировать с рубцом не менее 12 часов в сутки, а желательно и все 24 часа, за исключением того времени, когда пациент принимает гигиенические процедуры.

В качестве возможного механизма действия предлагалась гипотеза увлажнения кожи. Основана она на предположении о том, что силикон мешает испаряться влаге с поверхности кожи, а кожа реагируют не на сам силикон, который является биологически инертным веществом, а на повышение влажности. Вторая гипотеза основана на предположении о создании отрицательного электростатического заряда при трении силикона о кожу, который будто бы может способствовать инволюции ткани рубца. Поскольку силиконовые подушки создают больший по величине заряд, чем повязки, они считаются более эффективными, и ряд исследований это подтверждают. Существуют, однако, работы, в которых не было найдено никаких различий в эффективности при использовании силиконовых подушек и силиконовых повязок.

В качестве побочных эффектов отмечают мацерацию кожи (разрыхление ее тканей), сыпь, зуд, которые встречаются нечасто и быстро проходят после прекращения контакта силикона с кожей. Через несколько дней после этого лечение силиконом, как правило, можно возобновить. 

Ко всему вышесказанному хотелось бы добавить, что несмотря на то, что терапия силиконом применяется более 20 лет и общепризнана эффективной и безопасной, тем не менее, по данным систематического обзора Кокрановской библиотеки, где анализировались результаты всех рандомизированных контролируемых исследований с 1982 года по 2002 год, посвященных терапии силиконовым гелем келоидных и гипертрофических рубцов, убедительных доказательств эффективности этого метода получено не было в связи с недостаточным качеством проведенных исследований и невозможностью исключения фактора предвзятости.

Местное применение силиконовых пластин - новый и безболезненный метод для лечения гипертрофических рубцов и келоида не только от термических ожогов, но также от хирургических процедур и травм. Механизм воздействия заключается в том, что гидрация (не силикона) определяет воздействие кератиноцитов на фибробласты. Местное применение силиконовых пластин не оказывают влияние на местное давление, температуру или напряжение кислорода в рубце. А также не обнаружил утечки силикона внутрь эпидермиса или дермы. Наблюдение выявило, что ношение в течение двух месяцев силиконовых пластин вызывает предупреждение и лечение гипертрофических рубцов, а случаи рецидива нечасты. Ahn и др. не нашли значительного улучшения в эластичности рубца у пациентов, носящих силиконовую наклейку более 6 месяцев. У пациентов со склонностью к образованию гипертрофического рубца силиконовые пластины дали отличный результат в плане препятствованию образования абнормального рубца после хирургических процедур. Свежий рубец (менее 3 месяцев) не становится гипертрофическим с лечением силиконовыми пластинами. Добавление витамина Е к силиконовым пластинам особенно эффективно для кратковременной профилактики келоидных и гипертрофических рубцов.

Цитостатики

 

Лечение цитостатиками

Показано, что некоторые цитостатики (вещества, блокирующие деление клеток), видимо благодаря способности угнетать разрастание клеток, эффективны при лечении келоидных и гипертрофических рубцов. На сегодняшний день имеются данные по использованию двух препаратов из этой группы — 5-фторурацила и блеомицина.

5-фторурацил применяется более широко при лечении рубцов и изучен лучше. В некоторых исследованиях эффективность монотерапии келоидов 5-фторурацилом была сопоставима с таковой при терапии глюкокортикостероидами (ГКС). Подавляющее большинство пациентов так или иначе отвечают на лечение. По данным Gupta около 33% пациентов демонстрируют сглаживание рубца более чем на 75% и около половины пациентов — более чем на 50%. В то же время при более длительном наблюдении больных имеются сообщения о высоком уровне рецидивирования келоидов после монотерапии 5-фторурацилом в течение 1 года наблюдения. Показано, что эффективность лечения зависит от возраста рубца: чем более старый рубец, тем менее эффективна терапия. Конкретный механизм действия, так же как и в других случаях, изучен плохо. 5-фторурацил является антиметаболитом и угнетает размножение фибробластов.

К побочным эффектам этого метода относится шелушение и гиперпигментация кожи (гиперпигментация встречается в 100 % случаев), в более редких случаях появляется изъязвление. Инъекции препарата в рубец очень болезненны, что в некоторых случаях затрудняет проведение терапии.

Блеомицин исследован хуже, но, по некоторым сообщениям, эффективность терапии рубцов блеомицином превышает 80%. В исследовании Bodokh и соавторов при лечении 36 пациентов с келоидными и гипертрофическими рубцами тотальная регрессия была достигнута у 25 пациентов (69%), а та или иная степень улучшения была зафиксирована во всех случаях. В исследовании Saray при лечении келоидных и гипертрофических рубцов, не поддающихся терапии ГКС, полная редукция рубца наблюдалась в 73% случаев, ответ на терапию в различной степени выраженности был получен у всех пациентов. Это довольно высокие показатели эффективности, учитывая то, насколько плохо келоидные рубцы поддаются лечению. Показана также лучшая эффективность терапии блеомицином больших келоидных рубцов (площадью более 100 мм2) по сравнению с комбинированной терапией — сочетанием ГКС и криотерапии.

К побочным эффектам, встречающимся примерно у четверти больных, можно отнести гиперпигментацию и атрофию кожи. В целом по имеющимся на сегодняшний день результатам метод можно охарактеризовать как эффективный и относительно безопасный, однако в литературе накоплено еще слишком мало данных по использованию блеомицина в лечении и предотвращении рубцевания.

 © 2019 by Igor` Godyatskiy. All rights reserved.

Обращаем Ваше внимание на то, что данный интернет-сайт носит исключительно информационный характер и ни при каких условиях информационные материалы и цены, размещенные на сайте, не являются публичной офертой, определяемой положениями Статей 435 и 437 Гражданского кодекса РФ.

  • Instagram Social Icon
  • Facebook Social Icon
  • Google Места социального Иконка